KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında

Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi kapsamında sahip olduğunuz hakları kullanabilmeniz amacıyla hazırlanmıştır.

A. BAŞVURU SAHİBİNİN BİLGİLERİ

Ad Soyad:
…………………………………………………………..

T.C. Kimlik No:
…………………………………………………………..

Telefon:
…………………………………………………………..

E-posta:
…………………………………………………………..

Adres:
…………………………………………………………..

B. BAŞVURU YÖNTEMİ

☐ Kişisel olarak başvuru

☐ Noter aracılığıyla başvuru

☐ Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile elektronik başvuru

☐ Mevzuatta öngörülen diğer başvuru yöntemleri

C. TALEP KONUSU

KVKK’nın 11. maddesi kapsamında aşağıdaki haklardan hangisine ilişkin talepte bulunduğunuzu işaretleyiniz:

☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

☐ Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.

☐ KVKK kapsamında kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin düzeltilmesi, silinmesi veya yok edilmesi işlemlerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

☐ Diğer:

…………………………………………………………..

D. TALEBİN AÇIKLAMASI

Talebinizi mümkün olduğunca açık ve ayrıntılı şekilde açıklayınız.

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

E. BAŞVURU SONUCUNUN BİLDİRİLECEĞİ ADRES

E-posta:
…………………………………………………………..

Adres:
…………………………………………………………..

F. BEYAN

İşbu başvuru formunda sunduğum bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu, başvurumun değerlendirilmesi amacıyla gerekli bilgileri DoktorPress’e sunduğumu beyan ederim.

Ad Soyad:
…………………………………………………………..

Tarih:
…………………………………………………………..

İmza:
…………………………………………………………..

Başvuru İletişim Bilgileri

Veri Sorumlusu: DoktorPress
E-posta: iletisim@doktorpress.com.tr
Adres: Muratpaşa / Antalya

Başvurular KVKK ve ilgili mevzuatta öngörülen usul ve esaslar doğrultusunda değerlendirilir.

Kimlik doğrulamasının gerekli olduğu durumlarda, başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanmasına yönelik bilgi veya belgeler talep edilebilir.